糖尿病是一种由遗传基因决定的全身慢性代谢性疾病。由于体内胰岛素的相对或绝对不足，而引起糖、脂肪和蛋白质代谢的紊乱，发生高血糖、高血脂、血小板粘附及聚集性增高，患者血液高凝状态，而导致一系列血管病变。糖尿病肢体血管病变是除心脑血管、肾血管和视网膜血管病变之外的，肢体大、中、小动脉粥样硬化和微血管病变，并伴有周围神经病变发生肢体缺血缺氧，甚至坏疽、感染等病变，而失去正常的活动能力。糖尿病肢体血管病变是糖尿病最常见的慢性并发症之一，据国外文献统计报道，并发率达22%~46%，是糖尿病患者致残的主要原因之一，对人类健康危害极大。

　　一、中医学对糖尿病足坏疽的认识 中医学把糖尿病称为"消渴"。古代医书关于消渴的记载和论述极为丰富，早在《素问、气厥论》中就有"肺消者饮一溲二，死不治"的记载。宋代《圣济总录》中有许多关于"消渴症状"的描述，如：四肢疼痛，心胸躁，等还有饮水不缀，多至数斗，饮食过人而不觉饱等，同时还指出能食而渴者必发脑疽、背痛，此痛久不愈，能为水肿痈疽之病。

　　二、病因和发病机理 病因 （1） 目前病因和机理还没有完全搞清楚，认为糖尿病的致病原因与遗传和环境以及两者之间复杂的相互作用有关，很可能是属于多基因遗传疾病的范畴。

　　1、遗传因素 人们发现糖尿病患者中其亲属的发病率远远高于非糖尿病亲属的发病率。

　　2、环境因素 目前认为病毒感染和自身免疫是引起胰岛素依赖型糖尿病的重要因素。

　　（2）糖尿病并发大血管和微血管病变是糖尿病足坏疽的主要病理变化。

　　1、大血管病变是指肢体大、中、小动脉硬化性狭窄或阻塞而言。糖尿病性和非糖尿病性动脉粥样硬化之间并无组织病理学的差别，但糖尿病患者动脉粥样硬化的发生率更高，年龄较小，病变发展较快，病情较重，致残率和病死率较高。有资料报道糖尿病患者中，患周围血管疾病的比例比正常人多11倍，并提前10年发生。40岁以上的男性糖尿病患者发生坏疽是男性非糖尿病患者的50倍左右，而同年龄组的女性患者中则为70倍。非糖尿病患者中而小腿动脉受累较少，但糖尿病患者小腿的腓动脉，胫前和胫后动脉以及趾动脉受累较多。由于肢体动脉吻合支较多，故小分支管腔的逐渐狭窄，甚至完全闭塞，病不一定引起严重后果，而当动脉的病变范围大或大动脉干有狭窄，特别是伴发动脉痉挛时，则肢体出现缺血表现，如间歇性跛行、麻木、疼痛等，若在肢体动脉粥样硬化的基础上继发血栓形成，而动脉干完全闭塞，可以发生肢体坏疽。

　　2、微血管病变 微血管是指微小血管和毛细血管网，是循环血液和组织之间进行物质交换的场所。糖尿病引起的微血管病变是由基因遗传所决定的，血糖控制不好是其促发因素。高血糖可使血液粘度增加，内皮细胞损伤，血小板聚集，微血栓形成，进而组织缺氧，微血管瘤形成和血管增殖。

　　3、其他原因 主要有神经功能障碍，糖尿病可并发神经功能障碍，

　　发病率为30%-67%，与糖尿病史的长短有关，病史超过10年者，发病率可高达90%。神经病变主要是由高血糖所致，研究表明，高血糖，微血管病变导致神经内膜缺血缺氧而发生病变，使感觉神经发生障碍，而神经功能障碍在诱发和加重缺血性溃疡或坏疽中，是一个很危险的因素。另外，由于糖尿病患者抗感染能力低下，在肢体缺血缺氧的情况下极易招致细菌感染，细菌感染可促使组织坏死并与之互为因果，导致严重坏疽发生，甚至还会导致脓毒败血症的发生。

　　病理 主要是糖尿病患者高血糖、高血脂、高粘滞血症等引起的微血管和大血管病变，血液高凝状态，以及神经功能障碍等一系列病理变化。

　　（1）微血管病变 （2）大血管病变

　　（3）血液状态的病理变化 （4）神经系统功能障碍

　　三、临床诊断

　　（一）诊断要点

　　1、病史 糖尿病系一慢性进行性疾病，由于患者胰岛素的敏感性降低，引起糖、蛋白质、脂肪和水、电解质代谢紊乱，而有多饮、多尿、多食、消瘦等"三多一少"的表现，也有相当一部分患者或无典型表现，但有关糖尿病检查指标阳性，并且病程较长，年龄较大。并发肢体血管病变者，起病多缓慢，具有一般肢体缺血性疾病的共同特点，如：发凉、怕冷、皮色苍白、间歇性跛行、营养障碍，神经感觉异常，易并发感染，发生溃疡和坏疽等，同时还有心脑血管、肾和视网膜、微血管病变、病情复杂、治疗困难。

　　2、临床表现

　　除有糖尿病的表现外，在肢体的表现主要有肢体缺血、神经功能障碍和感染三个方面。临床特点主要是：四肢发病，下肢病变重，上肢病变轻；常以对称性两下肢病变为主，肢体大小血管，微血管同时受累；发病缓慢，肢体缺血逐渐加重，发生溃疡或坏疽，常继发感染而呈湿性坏疽。

　　3、肢体缺血症状和体征

　　症状：早期患者常有肢体发凉、怕冷或怕热、麻木、疼痛，在寒冷的季节或夜间加重。有的患者首先出现间歇性跛行，当行走一段路程时，小腿肚和足常出现胀痛疲累，稍休息即缓解，重者可有股部、臀部间跛，提示有较大血管病变引起下肢的缺血。随着病变进展，上述症状逐渐加重，间跛距离日渐缩短。

　　当病变发展，下肢缺血加重时，不行走也发生疼痛，越休息疼痛越重，称为静息痛。这种疼痛多发生在足趾及足的远端，平卧休息时疼痛加剧，夜间尤甚，影响睡眠。当下肢下垂时疼痛可稍缓解，这是由于睡眠时心输出量减少，下肢灌注血量最少，以及代谢产物蓄积刺激所致。若使下肢下垂，利用重力作用，增加下肢血流量，可以减缓疼痛，因此不少患者经常被迫坐着睡觉，导致下肢继发性水肿，进一步加重病情。

　　当肢体缺血严重时，肢端可以发生溃疡和坏疽。根据动脉阻塞与微血管病变的偏重，主次不同，坏疽的性质，程度也不同，可以分为以下几个类型。

　　（1）以血管病变分类：微血管病变性坏疽；大血管病变性坏疽；混合型坏疽。

　　（2）以坏疽性质分类：湿性坏疽；干性坏疽；混合性坏疽

　　体征：临床检查有以下几种体征1、动脉搏动变化 2、营养障碍征

　　下肢缺血的试验检查：1、肢体位置试验 2、趾端压迫试验 末梢神经功能障碍表现：糖尿病周围神经病变，表现为末梢神经功能障碍，其主要表现有二种：一是对称性周围神经病变，为最早、最常见的神经病变。常双侧对称性的疼痛和感觉障碍为主，下肢多于上肢，出现对称性的疼痛和感觉异常，疼痛呈针刺痛，烧灼感或钻凿样疼痛，甚至剧烈疼痛，难以忍受，夜不能寐。感觉异常，常先于疼痛出现，常见有麻木、蚁行、虫爬，发热、怕冷和触电样的感觉，往往从四肢末端上行，呈对称性手套和袜套样感觉，感觉迟钝，对痛觉，温度刺激不敏感，震颤感觉和触觉也减弱，即所谓无痛足。第二是非对称性周围神经病变，以单侧下肢损害为主，多以运动神经受累而产生运动障碍为主。由于运动神经受累，肌力常有不同程度的减退，并有不同程度的肌肉消瘦、萎缩和疼痛，局部肢体尤其是下肢活动受限，肢体软弱无力。如上肢神经受累，可有上肢抬举受限和乏力感。末梢神经功能障碍，常常是糖尿病坏疽和感染的开始，所以改善神经功能在治疗糖尿病坏疽中也是重要一环。

　　感染：糖尿病患者由于存在微血管病变的生理病理变化，为细菌侵入，繁衍和感染迅速扩大，提供了有利条件。轻度的外伤以及皮肤受压迫，造成的片点状坏疽，常是细菌侵入的途径。在感染后，由于局部自身防御机能薄弱和神经功能障碍，足部的感染会沿肌腱腱鞘迅速向上蔓延，在跖底很快形成跖底筋膜腔高压综合征。感染还会穿透骨间肌向背侧发展，骨质遭受感染会发生骨髓炎，产生大量脓液和腐败组织，若感染范围广泛，严重可引起全身性感染。引起感染的细菌常见的有葡萄球菌、念珠菌、霉菌和革兰氏阴性杆菌等，但以厌氧细菌感染引起的气性坏疽最为严重。有学者报告，日本糖尿病气性坏疽17例，死亡9例（53%），截肢率为生存病例的73%，感染可加重局部微血管病变，使皮肤细小血管栓塞而出现大片坏死，使坏疽迅速发展，又引起更为严重的感染，二者互为因果，这也是糖尿病坏疽截肢率和病死率高的一个主要原因。

　　辅助检查：（1）化验检查 （2）肢体血流图 （3）甲皱微循环

　　（4）多普勒超声 （5）血管造影检查 （6）肌电图检查

　　四、治疗

　　糖尿病肢体血管病变的病理生理变化和临床表现，都比其他慢性肢体动脉闭塞性疾病复杂，治疗比较困难，截肢率高达30%-40%左右，所以对本病的治疗，应是早期发现，尽早治疗，不延误治疗时机。中西医结合的治疗原则是：1、积极有效地控制糖尿病2、控制糖尿病血管病变的发展，抗凝，促纤溶和扩张周围血管，改善血液循环和微循环，防止发生肢体坏疽3、防治感染，尤其肢体坏疽者，应使用抗生素和支持疗法，促进创口愈合4、积极治疗糖尿病并发心、脑、肾及末梢神经功能障碍等并发症。通过长期坚持治疗，可以有效地防止和控制病变的发展，降低致残率和病死率。

　　（一）现代医学治疗

　　1、糖尿病治疗 糖尿病是导致血管病变的原因，也是全身病理生理变化的基础，因此应把糖尿病治疗放在首位。糖尿病治疗比较困难，尤其是病情重的患者，所以选择恰当的治疗方法才能取得较好的疗效。

　　（1）饮食疗法：饮食须定时、定量。

　　（2）合理调整三大营养素的比例。

　　饮食中糖、脂肪、蛋白质三大营养素的比例，要合理安排和调整，即达到治疗疾病的目的，又要满足人体的生理需要。

　　2、胰岛素治疗

　　（1）手术治疗

　　各种动脉重建手术也是改善肢体血液循环的有效方法。血糖过高和一些慢性并发症不是动脉重建术的禁忌症。对于糖尿病患者肢体大血管的硬化性闭塞，动脉重建术可以通过重建动脉通道，改善患肢的血液供应，从而使许多患者免于截肢。临床施行动脉重建术时，最好应用胰岛素，使血糖降到一定程度，并且并发症和感染得到有效控制后施行。术式的选择，则应根据临床体征，以及动脉造影，彩色多普勒超声等检查结果，明确血管闭塞的部位和范围，然后施行相应手术。主要手术方式有血管搭桥术，血栓内膜剥脱术、静脉动脉化术、腰交感神经节切除术及大网膜移植术等。

　　3、防治感染

　　患者肢体缺血，营养障碍和神经功能障碍，使局部不耐任何损伤，极易发生感染，感染又促进缺血进展，最终发生坏疽，常常是导致截肢或截趾的重要因素。所以应把防治感染放在治疗本病的重要地位。

　　4、积极治疗并发症

　　糖尿病并发症很多，主要有心脑血管疾病，糖尿病肾病，视网膜病变和周围神经病变等。周围神经病变引起的末梢神经障碍是导致糖尿病坏疽的主要因素之一，因此积极治疗神经病变，改善神经功能可以防止坏疽的发生。

　　（1）持续皮下注射胰岛素 （2）醛糖还原酶抑制剂

　　（3）改善微循环 （4）治疗神经性疼痛

　　二、中医治疗

　　中医学从整体观念，辩证论治观点出发，针对"消渴"所致"脱疽"的病因病机，运用八纲辩证脏腑辨证为主予以高度概括，进行分型施治，取得很大的成效。

　　1、辨证论治

　　（1）阴寒型

　　主证：肢体明显发凉、冰冷、呈苍白色，遇冷则症状加重。舌质淡、苔薄白、脉沉迟。

　　主证分析：素患消渴，阴伤及阳，阳气亏虚，复感寒湿之邪，阻滞经脉，气血凝滞，阳气不达四末，失于温煦，故肢体发凉、冰冷、皮色苍白；遇寒冷则阴寒更盛，诸证加重。舌质淡，苔薄白、脉沉迟为阴寒凝滞之象。此型多属糖尿病并发肢体血管病变的早期。

　　治法：温经散寒、活血通脉。

　　（2）血瘀型

　　主证：肢体发凉怕冷、疼痛、肢端、小腿有瘀斑或足趾、足紫红色，青紫色。舌有瘀斑或舌紫绛，脉弦涩。

　　主证分析：久病人络人血，气血凝滞，经脉阻塞，气血不能通达肢末，故肢体发凉，怕冷，疼痛，血瘀不散，有瘀斑，皮色紫红或青紫。舌有瘀斑或舌质绛，脉弦涩均为气血瘀滞之象。此型多属糖尿病肢体血管病变，严重缺血，瘀血期。

　　治法：活血化瘀、通络止痛。

　　（3）湿热下注型

　　主证：轻度肢体坏疽感染，脓少、红肿、疼痛，伴有低热。舌苔白腻或黄腻，脉滑数。

　　主证分析：气滞血瘀，郁久化热，湿热下注，或热毒之邪外侵，湿热搏结，故见患肢红肿、疼痛；热感肉腐，则肢体端溃破坏疽；热毒轻微局限，故脓少；湿热内蕴，故见低热。舌苔白腻或黄腻脉滑数均为湿热之象。此型属于糖尿病肢体血管病变，肢端坏疽局限者。

　　治法：清热利湿，活血化瘀

　　（4）热毒炽盛型

　　主证：严重肢体坏疽感染、红肿热痛、脓多、恶臭、伴有高热、神志模糊、谵语。舌质红绛，舌苔黄燥或黑苔，脉洪数。

　　主证分析：热毒炽盛，内侵脏腑，结聚不散，经脉阻塞，故见肢体红肿热痛，热盛肉腐成脓，故溃烂，流脓，味臭；热毒内炽，故有高热；热闭心神，故神志模糊，谵语。舌质红绛，苔黄燥或黑苔，脉洪数为热毒炽盛之象。此型属于糖尿病肢体血管病变严重肢体坏疽及感染者。

　　治法：清热解毒、凉血化瘀。

　　（5）脾肾阳虚型

　　主证：肢体发凉，全身畏寒怕冷，腰膝酸软，乏力倦怠，胃纳减退。舌质淡，脉沉细。

　　主证分析：病久耗伤元气，阳气不足，则生化乏源，致使脾肾阳亏。肾阳亏则不能温煦肢体，故肢体发凉，畏寒怕冷，腰膝酸软；脾阳亏则运化失职，故食纳减退；脾虚气血生化不足而乏力。舌质淡，脉沉细为脾肾阳虚之象。此型属于糖尿病肢体血管病变坏疽愈合期或者恢复期。

治法：温肾健脾、活血化瘀。

　　三、软归与预后

　　糖尿病肢体血管病变是糖尿病患者后期的主要并发症之一，糖尿病引起的坏疽，发展快、范围大，病情复杂，治疗困难，致残率和病死率很高。如能早期明确诊断和早期施行正确的治疗，能很好的控制病情的发展，达到临床好转的效果。但是预防糖尿病肢体血管病变的发生更为重要，预防糖尿病足，必须立足于严格控制糖尿病，和采取预防血管和神经病变的措施。同时，患者注意保护肢体预防发生坏疽。具体措施有以下几个方面：

　　1、积极控制糖尿病，包括控制高血糖症，身体肥胖的患者一定要采取控制减轻体重。

　　2、预防和治疗动脉粥样硬化症，包括严格的控制高脂血症，积极治疗高血压等。

　　3、避免肢端皮肤受伤，对于轻微的损伤， 如鞋袜不合脚，洗脚水过烫，光脚穿鞋靴，贴敷有伤皮肤的胶布，以及修剪趾甲，鸡眼等，都不可掉以轻心，应尽量避免。

　　4、积极防治感染：特别是霉菌感染，如足癣感染、甲沟感染等。皮肤有破裂者可用愈裂霜等，涂于患处，待裂口愈合后可用油剂外涂防止再裂。

　　5、严格戒烟，以免促使小血管痉挛而加重肢端缺血。

　　如能严格按照上述方法进行足部的保护和有效地治疗，就能预防减少糖尿病肢体血管病变的发生和糖尿病坏疽的发生。糖尿病肢体预后，取决于肢体血管病变性质、部位、范围和程度，以及感染等的治疗结果。糖尿病患者生病预后，主要受心、脑、肾等内脏器官病变情况，以及坏疽和感染的控制等因素的影响，有严重脏器功能衰竭和严重坏疽感染者预后不良。